工傷申請書

時(shí)間：2025-09-17 10:01:12 王娟申請書

關(guān)于工傷申請書模板（通用16篇）

　　我們眼下的社會(huì)，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請書，我們在寫申請書的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編為大家收集的關(guān)于工傷申請書模板，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

關(guān)于工傷申請書模板（通用16篇）

　　工傷申請書 1

尊敬的_____：

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的.受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向_________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！

　　申請人_________

　　_____年_____月_____日

　　工傷申請書 2

_____：

　　申請人是______公司職工，于________年____月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請人(簽字)：____

　　________年____月____日

　　工傷申請書 3

　　申請人：_________有限公司，住所：_________。聯(lián)系人：_________，聯(lián)系電話：區(qū)號_____

　　被申請人(受傷害職工)：_________，女，_____年___月___日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯(lián)系電話_________

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定被申請人_________在_____年______月______日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人_________是_________有限公司職工，于_____年______月______日進(jìn)入公司，在______車間操作工崗位工作。在_____年______月______日，因_____鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人_________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在______省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_________元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向______省人力資源和社會(huì)保障廳對被申請人_________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

　　______

　　_____年___月___日

　　工傷申請書 4

　　申請人：_________，性別，______年______月___日出生，民族，籍貫，住_________市_________街，是______公司職工。

　　被申請單位：______公司，地址：_____________________法定代表人：_________任______職務(wù)聯(lián)系電話：__________________

　　請求事項(xiàng)

　　請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在_________時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是_________公司職工，____________年______月被招入公司，擔(dān)任______工作，在___________年_____月_____日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生______工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在______市______醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療___個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

______縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請人(簽字)：______

　　____________年______月______日

　　工傷申請書 5

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請人___年___月___日所受傷屬工傷性質(zhì)。

　　事實(shí)和理由：

　　______年7月8日9時(shí)左右，代某某在______公司______廠工作過程中不慎被同事______的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代______被迅速送往醫(yī)院治療。

　　住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)______多元，單位已予全部報(bào)銷。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的.傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。

此致

______勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請人：

　　日期：

　　工傷申請書 6

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項(xiàng)和理由：

　　申請人_____訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于_____年_____月_____日已審理完結(jié)，下達(dá)了_____法民初字第_____號民事判決書，并于_____年_____月_____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市_____有限公司在本判決書生效后_____日內(nèi)賠償給王_____工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)_____萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于_____年_____月_____日以前歸還的`_____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。

　　根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市_____區(qū)人民法院

　　申請人：

　　_____年_____月_____日

　　工傷申請書 7

　　申請人：

　　被申請人：

　　委托代理人：

　　請求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請人_______________的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　_________公司于_________年______月______日聘請申請人________到該公司從事_______________工作。_____于______年___月______日在__________________工作過程中，因_______________導(dǎo)致___________________________________，造成申請人_____受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_________________________________。

　　由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

此致

_______________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人：

日期：

　　工傷申請書 8

_____：

　　根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的通知》，_____年重新確定各參保單位的'工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類，按照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類》行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%。

　　原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%，現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%，從_____年1月開始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn)。

　　特此申請，請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

此致

敬禮!

　　____________

　　_____年___月___日

　　工傷申請書 9

　　申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。聯(lián)系電話_______________

　　被申請人：______公司，地址：_____________________

　　法定代表人：_________任______職務(wù)

　　聯(lián)系電話：__________________

　　請求事項(xiàng)

　　請求依法認(rèn)定申請人在_________受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是_________公司職工，于____________年______月被招入公司，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為______，現(xiàn)已住院治療______個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

______縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請人(簽字)：______

　　____________年______月______日

　　工傷申請書 10

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在____________年______月____________日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　____________年____________月____________日，申請人到被申請人處上班。____________年____________月____________日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往________________________醫(yī)院住院治療，期間住院____________天，花去醫(yī)療費(fèi)用__________________元整。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　工傷申請書 11

　　申請人：____，_____年_____月_____日出生，漢族現(xiàn)住________

　　被申請人：____，女，_____年_____月_____日出生，漢族，現(xiàn)住____

　　申請事項(xiàng)：

　　對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服__區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__市法醫(yī)鑒定中心_____法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的`，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。

　　根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

__市中級人民法院

　　申請人：

　　日期：

　　工傷申請書 12

　　申請人：______，女，____________年______月______日出生，______族，______省______縣______鎮(zhèn)______村______組人，住______市______區(qū)______街，身份證號碼：________________________，聯(lián)系電話：___________________________。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)__________________飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)________________________法定代表人：____________，聯(lián)系電話：______________________________。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在______年______月______日受傷為工傷。事實(shí)與理由：_________

　　申請人是廣州市番禺區(qū)_______________飲食店職工，于____________年______月______日被招入該飲食店，擔(dān)任____________。_________年_________月______日下午約______點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人______受傷。申請人受傷后，立即在__________________醫(yī)院治療，診斷為____________，后轉(zhuǎn)入__________________醫(yī)院治療，仍診斷為_____________________。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：____________

　　_____年2月14日

　　工傷申請書 13

　　申請人：

　　被申請人：

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　_____年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。_____、_____拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將_____推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

　　2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。

　　3、創(chuàng)傷性休克。

　　4、頭部開放性外傷。

　　5、左肺挫傷。

　　6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：______

　　_____年2月7日

　　工傷申請書 14

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項(xiàng)：

　　申請先予執(zhí)行被申請人____公司向申請人支付拖欠的工資合共____元。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人____與被申請人____公司勞動(dòng)爭議糾紛一案，于__年__月__日佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申訴，佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動(dòng)法律關(guān)系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的'精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執(zhí)行將使申請人的生活受到嚴(yán)重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執(zhí)行將導(dǎo)致日后無法執(zhí)行，嚴(yán)重?fù)p害申請人的合法權(quán)益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急，特根據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定，特向佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請對被申請人____公司強(qiáng)制先予執(zhí)行。

此致

_____勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：____

　　____年____月____日

　　工傷申請書 15

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥________在____年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實(shí)與理由：

　　事實(shí)與理由____年7月15日，申請人哥哥________在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，____年9月26日乘坐該公司拉磚的`貨車（_____）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)________讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成________死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人哥哥________死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

_____

　　申請人：____

　　___年____月____日

　　工傷申請書 16

__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重?cái)D壓傷（詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片）。經(jīng)中山市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。

　　本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動(dòng)能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關(guān)規(guī)定對本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。

　　申請人：__________________

　　_____年_____月_____日

【工傷申請書】相關(guān)文章：

工傷申請書08-21